Het einde van de epidemie is in zicht, maar voor veel politici zal dat ongeloofwaardig in de oren klinken. Wel zal het virus altijd in omloop blijven, net als de Spaanse griep, de Mexicaanse griep enzovoorts. Het Green Team legt het uit.
Lees volledig artikel: Het einde van de epidemie
Er worden weer tikken uitgedeeld
Het is weer tijd voor nieuwe maatregelen. Er worden nieuwe tikken uitgedeeld aan het virus, in de hoop de epidemie te verslaan. Er zijn al heel veel aanvallen gelanceerd op de epidemie maar is er ook een einddoel in gedachten? Naast mogelijke doelen in gedachten, zijn er ook veel uitspraken voorbijgekomen in deze crisis:
- Viroloog Ab Osterhaus 20 oktober 2020: ‘Korte totale lockdown van vier weken nodig om het coronavirus weg te drukken’
- Klaas Dijkhof 4 februari: Het oude virus had een flinke tik nodig om het onder controle te krijgen. Met de lockdown en zeker de aanvullende avondklok lijkt die tik te zijn uitgedeeld. Maar de nieuwe variant heeft extra tikken nodig.
- Sanquin juli 2021: 93% van de donoren heeft inmiddels antistoffen tegen corona.
- Ernst Kuipers op 12 november in het AD: ‘Er is de suggestie gewekt van groepsimmuniteit, vergeet het!’.
- Het kabinet geeft op 12 november 2021 aan een flinke tik aan het virus te gaan uitdelen: 2G-beleid serieuze optie.
- Marcel Levi 12 november 2021 bij Jinek (over nu 300 op de IC) : “Jaar geleden waren er 600 ic-patiënten en toen was er geen gedoe”.
Wild om zich heen slaan
Er worden flinke tikken uitgedeeld aan het virus, maar is er een einddoel bedacht? De overheid lijkt meer wild om zich heen te slaan zonder werkelijk doel. Er zijn nu meer dan 20.000 positieve PCR-uitslagen per dag en dat aantal stijgt nog steeds. De laatst bedachte tijdelijke maatregelen zijn ingesteld voor de duur van drie weken. Maar wat zou na deze drie weken het resultaat moeten zijn, opdat er dit keer wel van succes gesproken kan worden en wellicht zelfs van een “Einde van de epidemie”? Is een afname tot 5000 positieve testen per dag over drie weken voldoende? Of tot 500, 50, 5 of zelfs tot nul?
Maar er is voor zover wij weten geen doel omschreven voor “Einde epidemie”. Dus laten we eerst eens kijken wat dat dan zou moeten zijn.
Wanneer eindigt een epidemie
Uiteraard heeft een epidemie geen officieel einde, dus laten we de situatie waarin een epidemie niet meer kan aangroeien definiëren als “Epidemie geëindigd”. Laten we eerst eens kijken naar de Ab Osterhaus aanpak, een stevige tik van vier weken strenge lockdown. Iedereen een overlevingspakket voor vier weken en thuisblijven. Geen uitzonderingen. Met een R-waarde van 0,5 komen we dan na 4 weken ongeveer uit op 200 besmettelijken in heel Nederland.
Maar hoeveel mensen gaan deze 200 na het opheffen van deze strenge lockdown dan besmetten? Dat wordt dan weer bepaald door de dan actuele R-waarde, die nog minstens hetzelfde zal zijn als nu. Er is immers geen extra immuniteit opgebouwd in deze vier weken en de invloed van het seizoen is dan inmiddels gestegen. Met een effectieve R-waarde die dan rond de 1,3 zal zijn, worden dat er na een week 300. Na twee weken zijn het er 500 en zo neemt geleidelijk aan de epidemie weer toe. Na enkele maanden zijn we weer terug bij af, mede omdat er geen immuniteit meer wordt opgebouwd. Kleinere tikken zullen nog minder effect hebben en de epidemie eerder op het oorspronkelijke peil terug brengen. Maar wat dan wel?
Beschouw het virus als een virus
De sleutel tot de oplossing is het beschouwen van het virus als een virus. Voor de verspreiding van een virus is een eenvoudige rekenformule in gebruik bij de epidemiologen. Daarmee kunnen ze het reproductiecijfer berekenen uit de opgebouwde immuniteit:
De R0 lijkt voor het covid-19 virus inmiddels 5 te zijn. Om een effectief reproductie getal (Reff) van 1 te krijgen, moet het aantal immune personen (Nimm) 4/5 zijn van het totaalaantal inwoners (Ntotaal), oftewel 80%. En immuun word je door besmet geweest te zijn door het virus (“doorgemaakte infectie”) of door vaccinatie. De totale immuniteit is dus de optelsom hiervan. Deze optelsom kunnen we weergeven in een grafiek die de opbouw van immuniteit weergeeft.
Niveaus van immuniteit
In de grafiek zijn 3 niveaus van immuniteit aangegeven. De oorspronkelijke variant had een R0 waarde van 2,5 en daarbij hoort volgens bovenstaande formule dan een groepsimmuniteit van 60%. Gedurende het afgelopen jaar werd het virus steeds besmettelijker, er kwamen varianten die het niveau van noodzakelijke groepsimmuniteit in twee stappen hebben verhoogd tot 70% en inmiddels 80%.
Ondertussen is de groepsimmuniteit verder opgebouwd door doorgemaakte infecties en een vaccinatiegraad die inmiddels rond de 80% zit. Omdat vaccinatie niet voor 100% beschermt tegen verspreiding, is de opgetelde immuniteit nog steeds onder de vereiste 80%. Het aantal ziekenhuisopnames is in dezelfde grafiek aangegeven met een groene lijn. Zo is goed te zien dat de totale immuniteit voor een groot deel bestaat uit natuurlijke immuniteit.
Het is lastig om een absolute maat voor de natuurlijke immuniteit vast te stellen, maar om het proces te kunnen begrijpen, is deze voorstelling erg nuttig en bruikbaar. Er zijn meerdere factoren die de verspreiding beïnvloeden. Het is de optelsom van opgebouwde en geprikte immuniteit die de snelheid van verspreiden bepalen.
Wat doen de tikken?
Maatregelen beogen de snelheid van verspreiden af te remmen. Mondkapjes, beperken van bewegingsvrijheid en ventilatie remmen de verspreidingssnelheid af, maar de eindsituatie blijft in alle gevallen hetzelfde. We zitten op dit moment in de situatie met zeg eens 75% totale immuniteit.
Maar wat hebben de maatregelen nu voor invloed gehad op de huidige situatie? Heeft dit de opgebouwde immuniteit verhoogd of juist verlaagd? Het verlagen van de snelheid van verspreiding was het voornaamste doel, dus als we tussen de twee mogelijkheden moeten kiezen, dan zal het dus een lagere immuniteit tot gevolg gehad moeten hebben. Maar dat is ook onwaarschijnlijk, want na het telkens opnieuw uitdelen van een tik aan het virus, zal mogelijk de groei van de natuurlijke immuniteit wel even afgeremd zijn, maar door deze achterstand zal al snel het aantal besmettingen weer toenemen enige tijd na het uitdelen van de tik.
In onderstaande figuur zijn schematisch de tikken aangegeven die de overheid de afgelopen 20 maanden aan het virus heeft uitgedeeld. De bijbehorende maatregelen en data zijn o.a. te vinden in Wikipedia. De laatste tik waarover wordt nagedacht is de 2G maatregel, die waarschijnlijk wordt doorgevoerd nadat we net het punt van groepsimmuniteit zijn gepasseerd.
Zoals ook hiervoor uitgelegd bij het scenario van Ab Osterhaus (vier weken zeer strenge lockdown) zal de epidemie weer snel streven naar evenwicht. Hierover schreven we eerder al een blog: De paradox van de maatregelen.
Wat doen de vaccins?
De vaccinaties geven een flinke mate van bescherming. Een ideaal vaccin beschermt de gevaccineerde volledig zowel tegen ziek worden als tegen het verder verspreiden van het virus voor zeer lange tijd. De immuniteit die zo ontstaat, mogen we optellen bij de op natuurlijke wijze opgebouwde immuniteit (uiteraard gaan we dubbele immuniteit niet als dubbel tellen). Echter wordt steeds duidelijker dat de werkzaamheid niet volledig is en ook een eindige duur heeft. Ook hierover schreven wij een blog: Vaccin-inflatie.
Nu zitten wij in een historisch unieke situatie, namelijk dat we nu in een neergaande lijn van opgebouwde immuniteit zitten. Dat is nog nooit eerder vertoond, afgezien dan van het feit dat natuurlijke immuniteit langzaam afbouwt na vaak tientallen jaren. Maar nu dus wel.
Besef ook dat griepvaccinatie plaats vindt vlak voor het begin van het griepseizoen om de kwetsbare ouderen gedurende een aantal maanden te beschermen, terwijl het virus wel onder de rest van de bevolking circuleert. Nu vaccineerden we aan het einde van het griep seizoen om iedereen te beschermen gedurende de zomermaanden en het begin van de herfst. De bescherming voor de ouderen is inmiddels grotendeels uitgewerkt.
Omdat de beschermingsduur (met name tegen verspreiding) rond de 5 maanden is, zijn het nu met name de ouderen die opgenomen worden in de ziekenhuizen en ook het virus verspreiden.
Internationaal
Interessant wordt het als we om ons heen kijken wat er met de verspreiding van het virus gebeurt en hoe het virus omging met de tikken die het daar te verduren kreeg. We hebben een aantal landen verzameld om er een beeld van te krijgen. Op de website Our World in Data kunnen we dit plaatje maken:
In het plaatje hebben we met twee cirkels aangegeven wat de momenten zijn waarop de Alpha en Delta varianten ten tonele verschenen. We zien dat de lijnen voor de verschillende landen verschillend van vorm zijn, er zijn verschillende tikken uitgedeeld, maar telkens als we dachten er bijna te zijn kwam er weer een nieuwe variant en op dat moment lagen de aantallen “cases” telkens ook dicht bij elkaar. Een sterke aanwijzing dat de tikken hooguit de vorm van de lijn hebben beïnvloed, maar niet de eindsituatie.
De lijnen van alle landen komen uiteindelijk weer bij elkaar, Oostenrijk heeft echter nog een flinke inhaalslag te maken, maar zal ook uiteindelijk op ongeveer hetzelfde aantal uitkomen. Australië is met de totalitaire aanpak een verhaal apart. Daar is straks nog een lange weg te gaan naar groepsimmuniteit, tenzij daar met grote regelmaat wordt gevaccineerd.
Besmettingscijfers
Er werd altijd naar besmettingscijfers gekeken en dat was de basis voor het beleid. Hiermee werd dan bedoeld het aantal positieve PCR testen dat in de teststraten gevonden werd. De PCR cijfers hebben altijd min of meer gelijk op gelopen met de ziekenhuisopnamecijfers, zeker als we corrigeren voor het aantal false positives en het aandeel positieve uitslagen dat is toegevoegd via de route van de zelftesten (bijna de helft).
Sinds eind oktober lopen deze cijfers steeds verder uit elkaar. Inmiddels is het aantal positieve PCR uitslagen meer dan het dubbele van wat je zou mogen verwachten op grond van het aantal ziekenhuisopnames.
Het RIVM geeft nog geen verklaring, maar het lijkt waarschijnlijk dat de afgenomen bescherming van het vaccin voor verspreiding (nu 20%) en de minder afgenomen bescherming tegen ziek worden (nu 75%) een belangrijke factor is. Ook is het natuurlijk mogelijk dat de Delta variant maar half zo ziekmakend is als de vorige varianten. Nader onderzoek zal dat moeten uitwijzen.
Wat te doen?
Als we ons realiseren dat de opgebouwde immuniteit (en afbouw door verminderde bescherming van de vaccins) op peil gebracht moet worden en we er zo snel mogelijk van af willen zijn, moeten we het virus zo snel mogelijk laten circuleren. Het liefst onder de generatie onder de 50 jaar, want die loopt verreweg de minste risico’s. Gedurende de hele corona pandemie is er nog vrijwel niemand onder de 50 jaar overleden aan corona.
Aan de andere kant heeft het openen van de disco’s (“Dansen voor Jansen”) gezorgd voor rond de één miljoen besmettingen onder met name de jongeren (die zelden in het ziekenhuis terecht komen). Er volgde een bescheiden Bonusbult met een maximum van 80 opnames per dag.
De combinatie van het uitwerken van de vaccins, seizoen en de Delta variant levert inmiddels een golf op waarvan de top wellicht rond de 200 opnames per dag ligt met een vergelijkbaar aantal positieve PCR uitslagen (300.000 sinds medio september). De bijbehorende opbouw van immuniteit zou dus ook nu rond de 1 miljoen moeten zijn en dat zien we nu ook gebeuren, het aantal ziekenhuisopnames stabiliseert weer langzaam. Dagelijks 200 opnames per dag staat ongeveer gelijk met het toevoegen van 40.000 besmette inwoners die bijdragen aan de verdere opbouw van immuniteit.
We zullen nog even door dit proces heen moeten gaan. De opbouw van immuniteit moet nog even doorgaan, om de afname van de bescherming van de vaccins en het seizoenseffect te compenseren. Het gericht vaccineren van de kwetsbare ouderen zal deze groep mogelijk helpen het laatste stukje van de epidemie zo gezond mogelijk te doorstaan.
Conclusie
Inspanningen van de overheid zijn gericht geweest op het afremmen van de verspreidingssnelheid van het virus. “Flatten the curve” was altijd het credo, maar nu de curve vlak is, betekent het verder doorvoeren van maatregelen alleen maar uitstel van het moment waarop we groepsimmuniteit zullen bereiken. Vaccinaties hebben ook een beperkt effect. Ze beschermen niet alleen de kwetsbaren in de samenleving tijdelijk, maar ze zorgen ook voor vertraging van het bereiken van dat moment van groepsimmuniteit.
En wat veel erger is: omdat de vaccins maar een beperkte beschermingsduur hebben, komt een deel van de voorheen door het vaccin beschermde bevolking uiteindelijk weer terug op het speelveld van de pandemie als onbeschermd, vrijwel gelijkwaardig met ongevaccineerd en dat is precies wat we nu zien gebeuren. Dus gebruik de vaccins om de kwetsbaren te beschermen, niet om de pandemie te bestrijden.
