NON-Covid patiënten op de IC worden ten onrechte meegenomen in de scenario's hoe de epidemie zich ontwikkelt.
Het Kabinet heeft op grond van het aantal stijgende PCR-positieven en ziekenhuisopnames op de Covid-19 afdelingen vanaf september 2020 tot en met januari 2021 de maatregelen om verspreiding van SARS-Cov-2 tegen te gaan, stapsgewijs verscherpt.
Naar nu blijkt zijn zijn in de grafieken van het Outbreak Management Team (OMT) vanaf december 2020 tot heden onjuiste aantallen gebruikt voor de weergave van het aantal PCR-positieve patiënten in ziekenhuizen. In dit artikel zal aangetoond worden hoe groot deze fout is.
Een blog van Hans Verwaart
Lees volledig artikel: De bodem valt weg onder de maatregelen
De bodem valt weg onder de verzwaring van de corona maatregelen van december 2020 / januari 2021
NON-Covid patiënten op de IC worden ten onrechte meegenomen in de scenario’s hoe de epidemie zich ontwikkelt
Definities
Alvorens in te gaan op de getallen, allereerst een aantal definities en de consequenties daarvan:
- Patiënt: een persoon die op de verpleegafdeling (ook wel kliniek genoemd) of de IC-unit van een ziekenhuis ligt.
- Covid-19 patiënt: een patiënt die lijdt aan Covid-19 en derhalve in het ziekenhuis is opgenomen.
- PCR-positieve patiënt: een patiënt die niet lijdt aan Covid-19 maar aan een andere aandoening en wel positief is getest (met de PCR-test om aanwezigheid van SARS-Cov-2 op te sporen) en vanwege de andere aandoening in het ziekenhuis is opgenomen.
Vanuit epidemiologisch oogpunt is het van belang een goede indruk te hebben van het totaal aan Covid-19 patiënten en de dagelijkse opnames en ontslagen. De GGD verzamelt deze gegevens en geeft ze dagelijks door aan het RIVM.
Is de druk op de zorg je belangrijkste aandachtspunt dan kijk je naar de som van het aantal Covid-19 en PCR-positieve patiënten. Immers SARS-Cov-2 is een besmettelijk virus zodat voor verpleging van patiënten die dit virus dragen speciale maatregelen in ziekenhuizen genomen dienen te worden. De Stichting NICE alsmede het LCPS verzamelen deze gegevens en geven deze dagelijks door aan het RIVM.
De dagelijkse databestanden zijn te downloaden bij RIVM (GGD, NICE) en LCPS (LCPS) *.
Corona in ziekenhuizen
Figuur 1 toont een schematische weergave van de afdelingen / cohorten van een ziekenhuis bij aanwezigheid van Covid-19 en PCR-positieve patiënten, waarbij niet duidelijk is of 5 bij 4 of 6 wordt opgeteld:
Een Covid-19 patiënt kan zich in (1) of (4) bevinden en een PCR-positieve patiënt ook in (2) of (5).
De dagelijkse data die de GGD levert is de som van het aantal opnames van de cohorten (1) en (4), maar de Stichting NICE en LCPS levert de som aan van het aantal opnames van de cohorten (1,2) en (4,5) terwijl LCPS ook nog een aantal Covid-19 “verdachte” patiënten aanlevert.
Dit alles heeft als consequentie dat het aantal dagelijkse nieuwe opnames bij LCPS in de regel het grootst is en bij de GGD het kleinst.
Besluitvormingsproces bij verzwaring of versoepeling van de corona maatregelen
Het besluitvormingsproces ziet er als volgt uit:
- Catshuisberaad op zondag inclusief presentatie “advies OMT” door Jaap van Dissel;
- Informeren fractievoorzitters op maandag;
- persconferentie Mark Rutte en Hugo de Jonge op dinsdag;
- Technische briefing “advies OMT” door o.a. Jaap van Dissel aan de commissie VWS van de Tweede Kamer op woensdag of donderdag. Deze is voor belangstellenden ook op TV of online live te volgen;
- Debat door de Tweede Kamer over de maatregelen op woensdag of donderdag, in ieder geval na de briefing.
Het “advies OMT” bestaat uit een presentatie van een aantal slides waarop de epidemiologische situatie van Covid-19 wordt geduid, het verloop van de bezetting van de verpleegafdeling en IC van ziekenhuizen door de tijd, met prognoses naar de toekomst bij verzwaren – voortzetten – versoepelen van maatregelen en vormt aldus de medische bodem voor de maatregelen. Hierbij wordt veelvuldig gebruik gemaakt van grafieken, waarvan de volgende een voorbeeld vormt. De twee presentaties van Van Dissel (Catshuis en technische briefing) zijn inhoudelijk vrijwel identiek, doch wel afgestemd op de toehoorders. Volgende figuur komt uit de laatste technische briefing d.d. 12 mei 2021:
De titel van de pagina luidt: “patiënten met Covid-19”. Deze titel is niet geheel juist, het is nl. de som van het aantal Covid-patiënten (bewezen en verdacht) en PCR-positieve patiënten. De titel impliceert wel, dat we hier alleen met patiënten te maken hebben die besmet zijn (geweest) met SARS-Cov-2.
In de linker grafiek wordt aan de hand van zwarte stippen het werkelijke aantal opnames in de ziekenhuizen vermeld en in de rechter grafiek de bezetting (daarbij wordt aangenomen dat een opname op de IC altijd wordt voorafgegaan door een opname op de verpleegafdeling, zie rechtsboven).
De blauwe, groene en rode gebieden geven de trend weer en in de toekomst een verwachting voor de trend bij bepaalde versoepelingen of verzwaringen van maatregelen. De dikke blauwe, groene en rode lijn is de mediaan van een aantal modelruns met kleine veranderingen in de beginsituatie en belangrijke parameters, de lichter gekleurde vlakken geven aan waar het aantal opnames of de bedbezetting kan uitkomen bij verandering van de beginsituatie / belangrijke parameters en geeft dus een indicatie voor het betrouwbaarheidsinterval.
Het moge duidelijk zijn dat wanneer een lijn of de puntenwolk in de tijd daalt de epidemiologische situatie verbetert. Sowieso is het goed als daarnaast de puntenwolk ook voor het grootste deel onder een bepaalde lijn ligt, dan gaat het nl. beter dan verwacht. In de rechterfiguur ligt de puntenwolk vanaf eind december boven de blauwe lijn en vanaf half april tot nu boven de groene lijn, waarbij de toppen boven de 3.000 liggen. Dat lijkt dus niet best, het gaat of ging slechter dan verwacht.
De puntenwolk van zwarte stippen
De puntenwolk van zwarte stippen die wordt weergeven zou vanuit epidemiologisch standpunt alleen het aantal Covid-patiënten dienen te zijn, echter sinds het RIVM van mening is dat de GGD-data niet volledig is, wordt de dataset gebruikt waarin de som wordt genomen van het aantal Covid-19 patiënten en het aantal PCR-positieve patiënten. De opnames en bezetting komen daarmee redelijk overeen met de getoonde waarden op het coronadashboard. Het wordt dan echter onmogelijk om een goede vergelijking te maken tussen de tweede golf en de eerste golf, want in de eerste golf werden de PCR-positieve patiënten met andere aandoeningen dan Covid-19 niet meegenomen.
Maar er is nog meer aan de hand.
Vanaf december 2020 wordt in de presentaties van Van Dissel nog steeds gebruik gemaakt van de LCPS dataset, echter de data wordt onjuist geïnterpreteerd. De dataset bevat data die per dag o.a. bestaat uit:
- IC bedden Covid;
- IC bedden NON-Covid;
- Kliniek bedden met patiënten Covid-19 (inclusief PCR-positieve patiënten).
Tot eind november 2020 werd in de grafieken van de bedbezetting de puntenwolk gevormd door de som van de onderdelen (1) en (3), maar vanaf december wordt daar onderdeel (2) aan toegevoegd. De puntengrafieken sec zien er dan als volgt uit:
De rode lijn/puntenwolk bestaat uit de onderdelen (1) en (3), de zwarte lijn telt daar onderdeel (2) bij op. In de volgende grafiek is duidelijk te zien dat op 9 december 2020 deze te hoge waarden al zijn gebruikt:
Aan bovenstaande afbeelding is duidelijk te zien dat de top van 1 november overeen komt met de top van de zwarte lijn figuur 3. Tevens is te zien dat de groene dikke lijn net de 3.000 patiënten raakt.
De volgende grafiek toont een realistischer beeld, toen onderdeel (2) terecht nog niet werd meegenomen. Deze komt uit de presentatie van Van Dissel op 18 november:
Te zien is dat de zwarte lijn/puntenwolk in bovenstaande afbeelding overeenkomt met de rode lijn/puntenwolk uit figuur 3. De curve is sindsdien nog iets van vorm veranderd door nagekomen opnames (correcties) die pas na 18 november aan de dataset zijn toegevoegd. De groene lijn, die in figuur 4 de 3.000 raakt, komt in deze figuur niet hoger dan ongeveer 2.800.
Blijkbaar heeft het onjuist gebruik van de dataset ook achteraf gevolgen voor de uitkomsten van het RIVM model van prof. Jacco Wallinga omdat die groene lijn anders komt te liggen!
Nota bene: er is ook nog iets merkwaardigs te zien in de figuren 4 en 5 voor de puntenwolk en piek (dikke blauwe lijn) in de eerste golf. In november lag de actuele piek van april 2020 (zwarte stippen) op 3.500 en drie weken later op 3.700 terwijl de dikke blauwe lijn juist lager piekt! Dit is wellicht het gevolg van de omwisseling van de GGD-data naar data van LCPS. Het is wel merkwaardig dat dit met terugwerkende kracht gebeurt!
Terug naar 2021. Sinds december zit de ernstige fout nl. het ten onrechte meetellen van NON-Covid patiënten op de IC, in alle presentaties van Van Dissel. Met als gevolg dat de nullijn zo’n 450 opnames te hoog loopt en dat dus alle prognoses/scenario’s die dat als uitgangspunt nemen, verkeerd (te hoog) uitkomen. Deze presentaties aan Kabinet en Tweede Kamer zijn wel de basis voor de verzwaring van de maatregelen half december (o.a. niet-essentiële winkels dicht) en januari (o.a. Avondklok).
Gezegd kan daarentegen worden: ja, maar het gaat er toch om, om de druk op de zorg niet uit de hand te laten lopen? Zeker, maar de titel bovenaan de slide impliceert dat we hier alleen te maken hebben met het IC-deel wat Covid-19 heeft. Dus? Wordt het NON-Covid deel bewust meegenomen, dan moet de titel aangepast worden zodat dit voor eenieder duidelijk is: PCR-positieve patiënten op verpleegafdelingen en volledige bezetting IC.
Ik zal proberen in de laatste figuur de rode en zwarte puntenwolk uit figuur 3 te plaatsen op de rechter grafiek van figuur 2. Die gaat er dan als volgt uit zien:
Bij het deel “besluitvormingsproces” schreef ik: “In de rechter figuur ligt de puntenwolk vanaf eind december boven de blauwe lijn en vanaf half april tot nu boven de groene lijn, waarbij de toppen boven de 3.000 liggen. Dat lijkt dus niet best.” Als je in plaats daarvan de rode stippen pakt, dan blijkt dat die punten in januari resp. begin mei op of net onder de dikke blauwe resp. groene lijn liggen. Oftewel, het gaat beter dan het model voorspelde.
Conclusies
- Vanaf december 2020 toont Van Dissel in zijn presentaties aan Kabinet en commissie VWS van de Tweede Kamer een foutieve set datapunten (de zwarte stippen). De fout bestaat hieruit dat ten onrechte de NON-Covid patiënten op de IC bij de Covid-19 patiënten en PCR-positieven worden opgeteld.
- Hierdoor is de uitgangssituatie te hoog voor doorberekening van scenario’s bij verzwaring of versoepeling van maatregelen. De verwachte pieken zoals bij de “derde golf” komen te hoog uit.
- Dat betekent tevens dat de bodem voor de verzwaring van de maatregelen in december 2020 en januari 2021 wegvalt.
- Vanuit epidemiologisch oogpunt is het niet handig dat PCR-positieven worden samengenomen met Covid-19 patiënten. Voor het in kaart brengen van de druk op de zorg is dit wel relevant, al heb je daarvoor ook andere zaken als absentie van verplegend personeel vanwege ziekte of vakantie.
- Het niet meer gebruiken van de GGD-dataset heeft achteraf gevolgen voor de intensiteit van de eerste golf, zowel de datapunten als de blauwe trendlijn wordt hiermee met terugwerkende kracht veranderd. De tweede en eerste golf kunnen daardoor niet meer met elkaar worden vergeleken, want je gaat appels met peren vergelijken.
* Databestanden:
LCPS: https://lcps.nu/datafeed/
kies: https://lcps.nu/wp-content/uploads/covid-19.csv
GGD: https://data.rivm.nl/covid-19/
kies: COVID-19_aantallen_gemeente_per_dag.csv
NICE: https://data.rivm.nl/covid-19/
kies: Covid-19_ziekenhuisopnames.csv
Reactie RIVM
Ik heb het RIVM deelgenoot gemaakt van mijn bevindingen en de volgende reactie ontvangen:
Beste meneer/mevrouw,
Hartelijk dank voor uw bericht. Dit is een automatische reactie, omdat we op dit moment heel veel vragen over het nieuwe coronavirus ontvangen. Het lukt ons helaas niet om vragen persoonlijk te beantwoorden.
Veel antwoorden vindt u in de verschillende dossiers op de website van het RIVM.Staat uw vraag niet op de website van het RIVM?
Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,
RIVM Informatiepunt
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Help deze site om ruimte te blijven bieden aan dit soort gedegen analyses van de data over de Covid-19 crisis. Klik hier voor een (kleine) donatie.
