Onafhankelijk onderzoeksinstituut noodzakelijk tegen misstanden Instituten Een van de belangrijkste reacties op het rapport van de Commissie Deetman is de verbazing dat iets wat zoveel slachtoffers heeft gehad zolang niet naar buiten is gekomen. Ook vroeg men zich af hoe het kan dat de media in die tientallen jaren daar amper tot niets over publiceerden. […]
Lees volledig artikel: Onafhankelijk onderzoeksinstituut noodzakelijk tegen misstanden Instituten
Onafhankelijk onderzoeksinstituut noodzakelijk tegen misstanden Instituten
Een van de belangrijkste reacties op het rapport van de Commissie Deetman is de verbazing dat iets wat zoveel slachtoffers heeft gehad zolang niet naar buiten is gekomen. Ook vroeg men zich af hoe het kan dat de media in die tientallen jaren daar amper tot niets over publiceerden. Als men daar niet het juiste antwoord op vindt dan dreigt het gevaar dat dergelijke misstanden toch blijven bestaan en zeker niet alleen binnen de Katholieke kerk. En dat antwoord is een onafhankelijke onderzoekscommissie.
Kort voordat het rapport van de commissie Deetman uitkwam, was er nog een ander heel belangrijk rapport in het licht van het voorkomen van misstanden bij Instituten. Het was afkomstig van de Nationale Ombudsman. En het betrof zijn rapport over de gebeurtenissen rondom baby Jelmer in Groningen. Het ziekenhuis was daarbij zwaar in de fout gegaan. De ouders werden vervolgens misleid en van het kastje naar het muurtje gestuurd. De Inspectie voor de Volksgezondheid speelde vervolgens ook een uiterst dubieuze rol door een kritisch rapport over de gebeurtenissen in Groningen te vervangen door een “niets aan de hand”- rapport. Terecht dat de Nationale Ombudsman over zowel het gedrag van het ziekenhuis in Groningen als van de Inspectie voor de Volksgezondheid in het openbaar in niet mis te verstande woorden schande sprak.
Natuurlijk is het zo dat hoe groot het aantal misstanden ook geweest is bij die Katholieke Kerk in de gerapporteerde jaren, het betrof toch maar een klein percentage van de priesters. Maar een veel groter deel van die kerkambtenaren (en zeker ook een belangrijk deel van de verantwoordelijken) moet kennis gehad hebben van die misstanden. En zij besloten bewust of onbewust dat het belang van het instituut (Kerk) groter was dan het belang van de (bestaande en toekomstige) slachtoffers. Daardoor kregen buitenstaanders geen zicht op wat zich achter de facades afspeelde.
Maar dit is niet uniek voor de Katholieke Kerk. Bij andere instituties zoals gezondheidszorg en justitie is in feite hetzelfde het geval. In Nederland overlijden jaarlijks meer dan 1500 mensen door fouten in het ziekenhuis en meervouden ervan lopen onherstelbare schade op. Baby Jelmer is daar een voorbeeld van en ook mijn zoon Marc, nu bijna tien jaar geleden. De fouten die toen bij hem gemaakt zijn kunnen het best beschreven worden als “het niet houden aan afgesproken procedures” en “simpele onderlinge communicatieproblemen”. Nadat het duidelijk was dat mijn zoon door die fouten een dwarslaesie had opgelopen heeft men zich vervolgens niet gehouden aan de in het ziekenhuis zelf vastgestelde procedures om fouten te melden bij de interne klachtencommissie, noch heeft men direct het complete dossier overhandigd. (Toen dat veel later wel gebeurde was er o.a. tegen alle regels in typex gebruikt om delen onleesbaar te maken).
Totdat ik die ervaring heb gehad had ik een hoge dunk van instituten als de gezondheidszorg. Dezelfde hoge dunk die katholieken tot niet lang geleden ongetwijfeld voor de religieuze ambtsdragers hadden. Maar sinds ik die ervaring had gehad met de fouten bij mijn zoon en me er sindsdien uitgebreid verder in heb verdiept stel ik vast dat er niet alleen veel fouten worden gemaakt, maar dat er bijna een zelfde soort zwijgcultuur is als bij de Katholieke kerk. Natuurlijk is men van goede wil en doet men zijn best. Maar men weet van de fouten die gemaakt worden en ook waarom dat zo is, maar doet er weinig aan. En als de gevolgen van de misstanden zichtbaar zijn (zoals bij baby Jelmer) dan doet men er alles aan om dit voor de buitenwereld en de betrokkenen verborgen te houden. Men probeert hierdoor het belang van het instituut hoog te houden, ook als individuen hier schade door lijden.
Als in de luchtvaart men zich net zo slecht aan afgesproken procedures zou houden als in de gezondheidszorg in Nederland dan zouden er dagelijks tientallen vliegtuigen naar beneden storten. En het trieste is dat er helaas, ondanks alle geruststellende woorden, weinig aan verandert.
Bij justitie is hetzelfde laken een pak. Lees nog maar eens de dossiers van de zaken als de Schiedammer Parkmoord, de Puttense moordzaak en de zaak van Lucia de B. Een dusdanige opeenstapeling van fouten en het zich niet houden aan afgesproken procedures dat het volledig ondenkbaar is dat het tot maar een paar zaken beperkt is gebleven. Mijn schatting is dat er in Nederland op dit moment minimaal 50 mensen langdurig vast zitten in de gevangenis die onschuldig zijn. Maar dergelijke fouten worden niet gecorrigeerd omdat het belang van het instituut groter is dan het belang van het individu. Openbaar Ministerie en de Hoge Raad hebben daar een grote weerzin tegen. (Lucia de B. en de twee van Putten zijn alleen maar vrijgesproken door de vasthoudendheid van buitenstaanders. En in Schiedam is het gebeurd doordat de echte dader plotsklaps bekende. En zelfs toen heeft het OM nog weken gepoogd het onder de pet te houden).
Hoe graag je het ook anders zou willen, instituten zijn er niet goed in om hun eigen fouten onder ogen te zien. Men doet er juist alles aan om die te verdoezelen. Het probleem daarbij is dan juist dat de hoognodige maatregelen die nodig zijn om dergelijke fouten naar de toekomst toe te voorkomen, niet worden genomen. De bestaande praktijken blijven gehandhaafd.
Op dat punt is de situatie in Nederland ronduit slecht te noemen. Kijk hoe we met klokkenluiders omgaan. Ze worden dusdanig door de instanties aangepakt, dat nieuwe klokkenluiders zich wel tien keer bedenken om naar buiten te gaan.
En interne instanties die onderzoeks- en correctietaken krijgen blijken vaak ook eerder aan het belang van het instituut zelf te denken dan aan het openbaar maken van een groot probleem. Zie het rapport van de nationale ombudsman over de Inspectie van de Gezondheidszorg over baby Jelmer. En als ik hoor dat de nationale recherche onderzoek doet naar misstanden bij politie, openbaar ministerie of rechters dan weet ik al zeker dat de onderste steen niet boven komt. Zo is men nu al 2 jaar (sic) bezig om n.a.v. de aangifte van Chipshol te komen tot besluitvorming inzake de vervolging van rechter Westerberg inzake meineed.
Het is van groot belang dat er onafhankelijke instanties komen die mogelijke misstanden bij (semi-)overheidsinstanties onderzoeken. Waar klokkenluiders en anderen terecht kunnen komen om hun ervaringen te melden en zaken aanhangig te maken. Een instantie, zoals de Nationale Veiligheidsraad , die dan de mogelijkheid heeft onderzoek te doen en mensen te verhoren. Maar de weerzin hiertegen, ook bij de politiek verantwoordelijken in Nederland, is groot. Met de mond wordt er nog wel wat beleden dat men onderzoek doet, maar in werkelijkheid dekt men zoveel mogelijk van de fouten toe.
In Engeland is er bij voorbeeld sinds 1997 een dergelijke onafhankelijke instantie m.b.t. tot afgesloten strafzaken (CCRC). Vanuit die onafhankelijke positie worden jaarlijks 25 mensen vrijgelaten uit de gevangenis omdat ze daar ten onrechte zaten. Met als resultaat dat het vertrouwen in de rechtsstaat in Engeland daardoor gestegen is. (Naar Nederlandse verhoudingen zouden dat er ongeveer 5 per jaar zijn, terwijl dat in werkelijkheid minder dan een half per jaar is.
Mijn doel van deze onafhankelijke instanties in de gezondheidszorg, openbaar bestuur en justitie, is niet om primair de verantwoordelijken te straffen. Maar om ervoor te zorgen dat dergelijke fouten in de toekomst niet meer gemaakt worden. Want als je werkzaam bent in zo een instituut en je weet dat er de mogelijkheid bestaat dat aan het eind van de rit vreemde ogen kijken naar wat je gedaan hebt dan is dat veel dwingender dan als je weet dat bij mogelijke problemen je toch wel de hand boven het hoofd wordt gehouden door collega’s of verantwoordelijken.
Het is makkelijk (hoewel zeker ook terecht) om nu pijlen te richten op verantwoordelijken binnen de Katholieke Kerk. Maar je laat zien dat je de lessen hiervan pas goed hebt begrepen als je misstanden die bestaan binnen andere instituties ook zoveel mogelijk probeert te voorkomen. En daarvoor zijn onafhankelijke onderzoeksinstanties cruciaal.
