Rond de jaarwisseling hebben we aangekondigd dat nadat het RIVM begin dit jaar de wekelijkse meting van de (over-) sterfte weer is gaan doen, wekelijks nog maar weinig gemeld wordt dat er sprake van oversterfte is. En die voorspelling is uitgekomen. In dit artikel van Herman Steigstra en Anton Theunissen wordt diep ingegaan op die berekeningen van de oversterfte en wat de aanpak is van het RIVM. En wat daar de gevolgen van zijn.
Lees volledig artikel: De bijzondere aanpassingen van de oversterftemetingen
Inleiding
Iedereen was het erover eens, dat er al sinds het begin van de coronapandemie sprake is van oversterfte, maar hoeveel is het? Er zijn in Nederland twee partijen die daar hun interpretatie van gaven (RIVM en CBS), maar wat was de juiste? Waarom vindt het RIVM nu dat er geen sprake meer is van oversterfte? In dit artikel belichten we de rol die de cijfers hebben gespeeld. Eerst moeten we de twee verschillende rekenprincipes van RIVM en CBS uitleggen.
RIVM
Het RIVM heeft eigenlijk een eenvoudig maar doeltreffend rekenschema. In beginsel wordt de verwachte sterfte elk jaar op 1 juli opnieuw berekend uit het rekenkundige gemiddelde van de sterfte over de laatste 5 jaar. Wel worden er correcties uitgevoerd op basis van een algoritme, waarvan een beknopte samenvatting is te lezen op de website van het RIVM:
“Het RIVM berekent elk jaar in de eerste week van juli de verwachte sterfte voor het komende jaar. Hiervoor gebruiken we de sterftecijfers van de afgelopen vijf jaar. Om vertekening van de verwachte sterfte te voorkomen, tellen we eerdere pieken niet mee. Deze pieken vallen vaak samen met koude- en hittegolven of uitbraken van infectieziekten. Het gaat hierbij om de 25% hoogste sterftecijfers van de afgelopen vijf jaar en de 20% hoogste sterftecijfers in juli en augustus. De berekening maakt gebruik van een lineair regressiemodel met een lineaire tijdstrend en sinus/cosinus-termen om mogelijke seizoensschommelingen te beschrijven.”
In deze grafiek zien we de wekelijkse sterftecijfers weergegeven tegen de achtergrond van de door het RIVM berekende verwachting.
Opgemerkt moet worden dat het hier een reconstructie van de RIVM-cijfers betreft. Oude cijfers worden door RIVM niet gepubliceerd en ook oude artikelen waarin cijfers worden genoemd (bv. in Oversterfte neemt af) vermelden verschillende cijfers voor sterfte en verwachte sterfte.
We zien in deze grafiek dat de werkelijke sterfte keurig binnen de groene marge blijft (de “bandbreedte”). Alleen de griepepidemie van 2018 en de eerste coronagolf vallen buiten deze bandbreedte en dat is ook precies waarvoor de bandbreedte bedoeld is: het signaleren van verhoogde sterfte. Ook de hittegolf van augustus 2020 zien we er zo bovenuit steken.
De RIVM-bandbreedte wordt verder gekenmerkt door zijn sinusvormig verloop met een amplitude van 18% en de toppen telkens in de eerste week van februari. Ook zien we elk jaar in de eerste week van juli de jaarlijkse bijstellingen.
Deze rekenmethode functioneert prima, zolang er alleen sprake is van griepgolven eens per seizoen. Maar vanaf corona geeft deze methode een vertekend beeld, door het zeer grote aantal overlijdens in 2020. Daarom is de overheid per 2020 overgestapt op de methode van het CBS.
CBS
Het CBS hanteert een andere rekenmethode. De enige publicatie die wij hierover vonden is Oversterfte en verwachte sterfte, waarin wij het volgende lezen:
“Het verwachte aantal overledenen wanneer er geen corona-epidemie was geweest, is geschat op basis van de waargenomen sterfte in de afgelopen vijf jaar. Eerst wordt voor elk jaar de sterfte per week bepaald. Vervolgens wordt per week een gemiddelde van de sterfte in die week en de zes omliggende weken bepaald. Deze gemiddelde sterfte per week levert een benadering op van de verwachte wekelijkse sterfte. Met behulp van de prognose van de bevolkingsontwikkeling (Bevolkingsprognose, 2019-2060) wordt de verwachte sterfte per week herschaald om rekening te houden met de bevolkingsgroei, de vergrijzing en de oplopende levensverwachting van de bevolking. De marges rond de verwachte sterfte zijn geschat op basis van de waargenomen spreiding in de sterfte per week in de afgelopen vijf jaar.”
Door gebruik te maken van de “bevolkingsprognose 2019-2060”, wordt voor de jaren na 2020 op “gegist bestek” gevaren, maar betere cijfers zijn er vooralsnog niet.
Voor het seizoensverloop door het jaar heen, gebruikt het CBS dus geen model zoals het RIVM dat doet, maar worden de gemiddelde weekcijfers van 2015-2019 gebruikt. De werkelijke cijfers worden dus gebruikt om een seizoen effect te reconstrueren, die ook voor de daaropvolgende jaren wordt gebruikt. Wel wordt er een middeling over een aantal weken uitgevoerd, om zo de schommelingen wat te dempen, maar het blijft een zich herhalend grillig verloop. De grafiek voor de CBS-bandbreedte ziet er dan zo uit (ter vergelijking is ook de bandbreedte van het RIVM opgenomen):
Wat het eerst opvalt is de veel grotere bandbreedte in vergelijking met het RIVM en het grillige verloop. Omdat het CBS de griepgolven wel meeneemt in haar weekprognose en het RIVM niet, liggen de toppen van de bandbreedte bij CBS veel hoger. Er is daardoor in februari 2020 meer dan 4X zoveel meersterfte nodig in 1 week om oversterfte te worden.
Als compensatie voor de hogere baseline in de winter, is de verwachte sterfte in de zomer juist verlaagd, want het totaal moet wel blijven kloppen. Het verschil tussen de bovengrens van de bandbreedte in de zomer en winter is daardoor opgelopen van 18% bij RIVM naar 40% bij CBS.
Opmerkelijk daarbij is, dat als corona een maand eerder was gekomen, er slechts enkele weken buiten de CBS-bandbreedte zouden zijn gevallen. Hetzelfde geldt voor de tweede golf, die eigenlijk veel te vroeg in het seizoen kwam. Twee maanden later en er zou nauwelijks oversterfte zijn gesignaleerd door het CBS, wel door het RIVM!
In november 2023 publiceerden wij onze eigen prognose voor de sterfteverwachtingen: An analysis of excess mortality based on age and sex; the possible role of Covid-19, delayed care and vaccines. Belangrijkste verschil tussen CBS en onze eigen methode is dat wij werken met de trend door de laatste 10 jaar en CBS met 5 jaar. Ook baseerden wij onze cijfers op de sterftekansen per leeftijd en de ontwikkeling in de bevolkingsgroei. Het verschil in verwachte sterfte tussen CBS en onze eigen berekeningen viel uiteindelijk binnen de onzekerheidsgrenzen.
Wat is oversterfte?
Het begrip oversterfte is in de zomer van 2021 op de kaart gezet door Anton Theunissen, toen hij op virusvaria.nl vaststelde dat er sinds maart 2021 op basis van de CBS-cijfers meer sterfte was dan verwacht. Het was kort na het van start gaan van de vaccinaties en er werd rekening gehouden met een mogelijke relatie met vaccinatie .
Nu het RIVM de rapportage van de sterftecijfers weer heeft overgenomen, zien we opeens op de website van RIVM een nieuwe definitie van oversterfte, die op een andere manier is uit te leggen:
“Het RIVM schat in hoeveel mensen ongeveer zullen overlijden in een bepaalde periode. Dat doen we door te kijken naar het aantal sterfgevallen in de afgelopen jaren. Als er meer mensen sterven dan verwacht voor die periode, is er oversterfte. Oversterfte is een tijdelijke, bijzondere stijging van het aantal mensen dat doodgaat in Nederland. Vaak valt dat samen met een bijzondere gebeurtenis. Zoals een griepepidemie, een hitte- of koudegolf of tijdens de coronapandemie.”
Dus om nu oversterfte te kunnen vaststellen, moeten we volgens deze definitie kijken naar de afgelopen jaren en niet naar de jaren voordat er een trendbreuk was. Dus als nu de sterfte gelijk is aan de (verhoogde) sterfte in de afgelopen jaren, is er volgens de nieuwe definitie van RIVM geen oversterfte meer. Het RIVM meldt dan: “niet verhoogd”. Dat is interessant om nu mee te nemen in de verdere analyse.
RIVM vanaf 2024
Met ingang van 2024 rapporteert het RIVM namens de overheid weer de wekelijkse sterftecijfers volgens hun eigen methode van voor 2020. Met terugwerkende kracht tot 2022 zijn hun verwachtingen opnieuw berekend en wekelijks te vinden op de RIVM-website. Omdat het RIVM de berekeningen dus nog steeds baseert op de cijfers van de voorgaande 5 seizoenen, dus inclusief de coronajaren 2020-2023, zien we dat daardoor de prognoses sinds 2022 flink omhoog zijn bijgesteld in vergelijking tot de CBS-bandbreedte:
In deze grafiek is de RIVM-bandbreedte (er wordt geen baseline meer getoond door RIVM) weer als een groene band tegen de achtergrond van de CBS-bandbreedte weergegeven. We zien niet alleen de flinke sprongen bij 1 juli 2022 en 2023, maar ook dat gedurende het jaar de baseline voortdurend oploopt. Door de toegepaste rekenprocedure stijgt ook de breedte, zodat 95% van de weekwaarden nog steeds binnen de bandbreedte blijft.
De RIVM-bandbreedte is dus de verwachting van de sterfte op basis van de waarnemingen in de afgelopen 5 jaar. In die zin is het dus een beschrijvende procedure, om het verloop op de middellange termijn te vast te leggen. Het RIVM geeft zo geen cijfers om objectief vast te stellen of er sprake is van oversterfte op de lange termijn en dat past bij de definitie die zij op de website geven. We kunnen immers de actuele sterfte alleen vergelijken met dit lopende 5-jarige gemiddelde van het RIVM. Oversterfte is volgens de gewijzigde definitie alleen iets dat op de korte termijn gesignaleerd kan worden. Als we de grens waarboven we op 1 januari van de jaren sinds 2017 oversterfte vaststellen in een grafiek weergeven, dan zien we het volgende:
De staven in deze grafiek geven dus de grens aan, waarboven de weeksterfte wordt geteld als “verhoogd” of “oversterfte”. De bovengrens voor oversterfte steeg tot 2021 jaarlijks met gemiddeld 0,6%. Volgens de RIVM-procedure stijgt dat daarna met gemiddeld 4,5% per jaar. We zien dat waar een aantal overlijdens in de week van 1 januari 2020 van 3400 nog werd geteld als oversterfte, dat er in 2025 pas sprake is van oversterfte als er meer dan 4020 overlijdens in die week zijn.
We kunnen natuurlijk wel vaststellen, dat het RIVM op deze manier de ontwikkeling van onze gezondheid consistent registreert in de vorm van een middellange sterfte. Maar om die goed te kunnen interpreteren, moet er wel een middellange verwachting bekend zijn, berekend op de tot dan toe bekende levensverwachting. De constatering van het RIVM dat weekcijfers “niet verhoogd” zijn, hebben zo geen enkele betekenis.
Intelligente baseline
In november 2023 publiceerden wij een artikel over het berekenen van de sterfteverwachting op basis van de CBS-cijfers voor sterfte en bevolkingssamenstelling. Deze cijfers kunnen gebruikt worden voor het vaststellen of er een verhoogde sterfte is ten opzichte van wat je statistisch mag verwachten: de meersterfte.
Als we per week willen vaststellen of de werkelijke sterfte verhoogd is, dan moeten we deze sterfte vergelijken met een zo reëel mogelijke prognose. Onze jaarsterfte berekening vormt daarbij de basis en die vullen we aan met een sinusvormig verloop, identiek aan de methode van het RIVM. Het golfpatroon heeft zijn top op 1 februari en een amplitude van 9% (18% verschil tussen top en dal).
Jaarlijks stellen we de baseline bij aan de hand van de meest recente CBS-cijfers voor bevolkingssamenstelling en overlijdens. De combinatie van deze twee gegevens leidt tot een jaarlijkse verhoging van de baseline met 0,5-0,8%. Het resultaat van deze berekening is te zien in deze grafiek:
Geïnspireerd door de “intelligente lockdown” mogen we dit dan wel de “intelligente bandbreedte” noemen: gebaseerd op de werkelijke sterfteverwachting en de ervaringen uit het verleden met de seizoensfluctuaties. Ter illustratie is in groen ook de bandbreedte zoals het RIVM die heeft vastgesteld weergegeven.
Evolutie
Het constateren dat er oversterfte is, is meer dan het vergelijken van getalletjes. Er is ook een ander patroon ontstaan. Vergelijk daartoe de eerste grafiek met de laatste (de schaal is hetzelfde!). Vóór de coronapandemie en zelfs nog in het eerste corona jaar, volgden de sterftecijfers vrij nauwkeurig de door RIVM voorspelde bandbreedte. Alleen de griep- en coronagolven staken uit buiten de bandbreedte.
Zowel de sterftecijfers zelf als de manier van weergeven van de oversterfte hebben daarna een evolutie doorgemaakt. De oversterfte past sinds begin 2021 in geen enkele bandbreedte meer. De sterftecijfers zijn verhoogd, maar ook zijn de fluctuaties veel groter dan voor 2021.
Door de gewijzigde definitie van het begrip oversterfte door RIVM, is er vrijwel geen oversterfte meer. De structureel hogere sterfte tot wel 20% sinds 2021 valt binnen de aangepaste verwachtingen van het RIVM en de weekcijfers worden daardoor vrijwel altijd aangemerkt als “niet verhoogd”.
Op basis van alleen vergrijzing, zouden we in deze 5 jaar tijd een stijging van hooguit 3% mogen verwachten. Een bijzondere evolutie dus.
Conclusies
Het RIVM beschrijft al decennia de gemiddelde sterfte telkens over de laatste 5 jaar. Het is daarom met name geschikt om op eenvoudige wijze langzame veranderingen te registreren. De kwalificatie “niet verhoogd” is dan ook alleen relevant in ten opzichte van de laatste paar jaar.
Het CBS heeft tijdens de coronapandemie de ogen gericht op het vanaf 2020 extrapoleren van de te verwachten sterfte en zo een vinger aan de pols te houden bij de sterfte tijdens en na de corona epidemie. De veel te grote bandbreedte is daarbij een grote beperking bij het vaststellen van oversterfte.
Zo hebben beide methoden hun mogelijkheden en beperkingen. Daarom stellen wij voor om het beste van beide benaderingen te combineren:
- De methode van het RIVM om lange-termijn variaties te kunnen vaststellen. Hiermee kunnen we ontwikkelingen van onze gezondheid in de gaten houden.
- De intelligente baseline om per week te kunnen bepalen of er sprake is van oversterfte. Deze is gebaseerd op de historische ontwikkeling van de gezondheid en bevolkingsopbouw.
Het is uitermate belangrijk om trendbreuken in de ontwikkeling van onze gezondheid te signaleren. Zo houden we wel via de BMI in de gaten dat we de afgelopen decennia ongezonder aan het worden zijn, maar dat we sinds 2021 “opeens” een 10% hogere sterfte hebben dan oorspronkelijk verwacht wordt doodgezwegen.
